1、 模糊点一：治疗痛风急性发作 秋水仙碱是一线还是二线药物？痛风急性发作期，关节腔内的尿酸盐结晶有白细胞趋化作用，吞噬后释放炎性因子和水解酶致细胞坏死，释放出更多的炎性因子，进而引起关节软骨溶解和软组织损伤，导致发病。秋水仙碱针对急性痛风的发病机制而设，它可降低白细胞活动及吞噬作用、减少乳酸形成，由此减少尿酸盐结晶的沉积、减轻炎症反应而产生止痛作用。基于此，美国、欧洲、日本和中国等各地指南均将秋水仙碱和非甾体抗炎药、类固醇激素一起，纳入痛风急性发作期的一线治疗药物。它们孰优孰劣，并无定论，因为尚缺乏它们之间的对比试验。2010 年《中国痛风临床诊治指南》认为痛风急性发作应优先选用秋水仙碱和非甾体抗炎药，国外指南和 2013 年《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》则将上述三种药物视为同等地位。笔者也认为，选择何种药物应依照患者病情、既往对药物的反应、有无其他合并症、药物的疗效和安全性而定。
3、模糊点三：秋水仙碱的服法 是否要按照传统模式进行？长期以来，很多痛风指南均建议秋水仙碱在控制痛风急性发作时按传统模式进行：首次口服剂量 1.0 mg，以后每 2 h 给予 0.5 mg 口服，直至出现下列 3 个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心、呕吐和腹泻等；③24 h 总量达 6 mg。秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，大约 80% 的患者在尚未达到适当药效之前就已因不良反应而停药。直到 2010 年研究证实，低剂量秋水仙碱对早期痛风发作的疗效与大剂量秋水仙碱相似，且更为安全之后，目前一般都推荐用小剂量。对此 2012 年美国痛风治疗指南的建议最详细：（1）如果患者在痛风发作时没有使用秋水仙碱预防性治疗，或虽然使用秋水仙碱预防性治疗，但 14d 内没有使用负荷量的秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，可以选择秋水仙碱治疗。负荷量为 1.2 mg（每片 0.6 mg）或 1.0 mg（每片 0.5 mg），1 h 后服用 0.6 mg（或 0.5 mg）。12 h 后按照每次 0.6 mg，每天 1～2 次服用，或每次 0.5 mg，每天 3 次维持至痛风完全缓解。（2）如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，且 14d 内使用过负荷量秋水仙碱，本次发作不再选用 秋水仙碱，而选择非甾体抗抗炎药或糖皮质激素。如果患者在痛风急性发作后服用秋水仙碱已 ≥ 14d，也需换用非甾体抗炎药或糖皮质激素。中国南推荐的服药模式为，每次使用秋水仙碱 0.5 mg，每日 2 次或每日 3 次，可以减少不良反应。为了预防痛风发作，在降尿酸治疗的同时可以使用仙碱（推荐每日剂量＜ 1.2 mg），治疗时间至少为 6 个月。秋水仙碱使用时还要注意用药安全，严重的消化性溃疡，肾、肝、心功能不全或血液系统疾患者禁用。在与克拉霉素、红霉素、环孢素等合用时也应减量。
5、本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师参考资料：2012 年《美国风湿病学会痛风治疗指南》、2011 年中华医学会《风湿病学会原发性痛风诊断和治疗指南》、2013 年中华医学会内分泌学会《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》、2008 年台湾《痛风与高尿酸血症诊疗指引》
